TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento de la diabetes es normalizar la actividad de la insulina y los niveles de glucosa en sangre para reducir el desarrollo de complicaciones vasculares y neuropáticas. Hay cinco componentes para el tratamiento de la misma: tratamiento nutricional, ejercicio, vigilancia, farmacoterapia y enseñanza.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

El control de la diabetes está estrechamente relacionado con la alimentación. Por lo general, cuando una persona es diagnosticada con esta enfermedad, se enfrenta ante al problema de cambiar sus hábitos alimenticios. Sin embargo, la alimentación que una persona con diabetes requiere es la misma que cualquier persona con intenciones de llevar una vida sana debe tener. La clave de un buen equilibrio y combinación de proteínas, carbohidratos y grasas.

La idea social es pensar que los diabéticos NO pueden comer azúcares; pero esto no es del todo cierto. Estudios realizados recientemente señalan que las personas diabéticas pueden consumir azúcares, siempre y cuando, mantengan equilibrio entre el resto de nutrientes que consuman de otros alimentos. En resumen, pueden comer de todo, la única diferencia es que tienen que ser más conscientes de que necesitan mantener sus niveles de glucosa controlados.

También es necesario procurar un balance entre el tipo de alimentación, las dosis de insulina y los medicamentos, así como la actividad física.

     1. Los nutrientes que el organismo requiere.

El número de kilocalorías de la dieta ellos va a depender de muchos factores, como son la edad, el sexo, la actividad física y la existencia o no de sobrepeso; generalmente suele ser una dieta de 1.500 Kcal. El reparto de los principios inmediatos debe de hacerse de la siguiente manera:

                              50 - 60 % en forma de hidratos de carbono.

                              25 - 30 % en forma de grasas.

                              15 % en forma de grasas.

Podemos resumir en términos generales que puede elegir entre 2 y 5 porciones de carbohidratos, 1 porción de proteínas y cierta cantidad de grasa por cada comida.

     • Carbohidratos.

Los carbohidratos deben ser la base de su alimentación. Éstos son una fuente importante de energía. Los carbohidratos incluyen a los azúcares, la lactosa y fructuosa, las cuales a través de la digestión son convertidos en glucosa. Lo que se debe de tener en cuenta es la cantidad que consuma y la manera en que los combina con otros tipos de nutrientes, ya que esto afectará el nivel de glucosa en la sangre. Los carbohidratos que más se recomienda consumir son: cereales, pastas, granos, pan, frutas, y vegetales.

     • Proteínas

Las proteínas son importantes en su alimentación, ya que sirven para la eficiente regeneración de los músculos y otras partes del cuerpo. Es recomendable consumir alimentos bajos en grasas, como pescados y mariscos, vegetales y leguminosas, que también son una buena fuente de proteínas.

     • Grasas

Las grasas sirven como protección a las membranas y células del cuerpo. Sin embargo, deben ser consumidas en cantidades muy controladas. No debe consumir grasas saturadas, contenidas en: la grasa de la carne y el tocino, la crema, mantequilla, el chocolate, entre otros. Estas grasas son más difíciles de digerir. Otros tipos de grasas son más recomendables aun que en poca cantidad también, como son las grasas polinisaturadas y monoinsaturadas que puede encontrar en: margarina, aceite de maíz, mayonesa, aderezos, aguacate, oleaginosas, etc.

     • Vitaminas y minerales

Las personas con diabetes, como cualquier otra persona, necesitan también consumir vitaminas y minerales. Para ello se recomienda consumir una variedad amplia de frutas, verduras y cereales para ingerir una cantidad adecuada de nutrientes. Estos nutrientes ayudan a controlar la presión arterial y a mantener su sistema inmune en buen estado. Sin embargo, tenga en cuenta que un exceso en el consumo de vitaminas puede causarle daño.

     1.2. Algunas recomendaciones.

        • Se deben de evitar los hidratos de carbono simples o azúcares simples.

        • Las proteínas deben ser al menos el 50% de origen animal.

        • Las grasas deben de provenir en su mitad de vegetales.

        • El número de comidas recomendado es 6. Tres comidas principales (desayuno, comida y cena) y otras tres intermedias (media mañana, merienda y antes de acostarse), para evitar las variaciones bruscas de azúcar.

        • Los alimentos ricos en fibra son recomendables ya que ayudan a disminuir, las oscilaciones de azúcar, por esto está recomendado los denominados productos integrales.

        • Los alimentos especiales para diabéticos no son generalmente recomendables

        • Se debe de evitar tomar alimentos con azúcar como tartas, repostería, galletas y endulzar con sacarina.

        • No debe de tomar bebidas alcohólicas ya que aportan calorías y pueden desequilibrar la dieta.

        • No son recomendables bebidas refrescantes, por su alto contenido en azúcar.

        • Siempre consulte la información nutricional de los alimentos, para verificar las calorías, gramos de grasa, carbohidratos, sodio y proteínas.

        • Lleve una dieta balanceada con la combinación total de nutrientes que mantenga su nivel de glucosa estable y que al mismo tiempo le ofrezca variedad.

        • Si padece diabetes, tiene los mismos requerimientos nutricionales que cualquier otra persona, así que no descuide su alimentación, ni deje de consumir los nutrientes que necesita.

Una de las recomendaciones muy importante es el mantener o acercarse al peso ideal.

EJERCICIO

Otro componente del tratamiento de la diabetes es un programa de ejercicio regular. Partimos de la idea de que el ejercicio es beneficioso para todas las personas, diabéticas o no, ya que ésta ayuda a mejorar la aptitud física, el estado emocional, la capacidad de trabajo, las relaciones sociales y el control de peso.

En las personas diabéticas, el ejercicio aumenta la captación de glucosa por las células musculares, reduciendo la necesidad de insulina. También disminuye la el colesterol y los triglicéridos, al aumentar las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad, reduciendo el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Antes de establecer algún programa de ejercicios, es muy importante evaluar el estilo de vida de esta persona, al igual que en la dieta y en la medicación. Entre los factores que se deben considerar a la hora de hacer un plan de ejercicios se incluyen los hábitos de ejercicio habituales de la persona, el entorno, las condiciones físicas… Además a la persona diabética se le recomendara que utilice un calzado adecuado, que inspeccione sus pies diariamente, que evite realizarlos en las horas de temperaturas extremas.

     Diabetes tipo I:

En estas personas la respuesta glucémica al ejercicio varía según el tipo, la intensidad, la duración del ejercicio y el momento de realizarlo en relación con las comidas y las inyecciones de insulina. A menos de que estos factores se integren en el plan de ejercicios, la persona tiene un mayor riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia.

Directrices generales de un programa de ejercicios para estas personas:

        - Las personas que frecuentemente presentan hiperglucemia o hipoglucemia deben evitar el ejercicio prolongado hasta que mejore su control glucémico.

        - El riesgo de hipoglucemia debido al ejercicio es mayor cuando los niveles libres de insulina son más bajos, es decir, antes del desayuno.

        - Se recomienda ejercicios aeróbicos de bajo impacto (andar y natación).

        - Debe ser moderado y regular; un ejercicio breve e intenso tiende a producir hiperglucemia leve, mientras que un ejercicio prolongado puede desencadenar en una hipoglucemia.

        - La autovigilancia de los niveles de glucosa en sangre es esencial tanto antes como después del ejercicio.

        - Puede ser necesario un aumento de la ingesta de los alimentos para compensar la actividad.

        - Es esencial la ingesta de líquidos, especialmente de agua.

     Diabetes tipo II:

Para estas personas el ejercicio es especialmente importante. Los beneficios que éste puede provocar van desde una reducción de peso y una mejora del control glucémico hasta una reducción de los factores de riesgo cardiovasculares. La combinación de dieta, ejercicio y pérdida de peso a menudo disminuye la necesidad de agentes hipoglucemiantes orales. Esta disminución se debe a un aumento del consumo de las Kcal y el aumento de la autoestima.

Directrices generales de un programa de ejercicios para estas personas:

        - Antes de comenzar el plan, se debe realizar un chequeo médico para la detección de una hipertensión, neuropatía, retinopatía y nefropatía previamente no diagnosticadas.

        - Comience el plan con ejercicios fáciles, y poco a poco aumente su intensidad y duración.

        - Realizar la autovigilancia de su glucemia antes y después del ejercicio.

        - Se debe hacer ejercicios al menos tres veces a la semana, unos 20 a 30 minutos.

El plan de ejercicios debe incluir ejercicios de fortalecimiento muscular y aeróbicos de bajo impacto.

FARMACOTERAPIA

El tratamiento farmacológico de la DM depende del tipo de diabetes. Las personas con DM del tipo I deben recibir insulina; aquellos con DM del tipo II suelen ser capaces de controlar los niveles de glucosa con medicamentes hipoglucemiantes orales, pero pueden necesitar insulina si su control es inadecuado.

    1. Insulina

Hay numerosas preparaciones de insulina que varía de acuerdo con dos características principales: duración de la acción y origen (fuentes).

        o Duración de la acción

Las insulinas se agrupan en varias categorías con base en inicio, concentración máxima y duración de la acción.

Las insulinas de acción rápida como la insulina lispro (Humalog) y la insulina aspart (Novolog) son agentes hipoglucemiantes que producen un efecto más rápido y de duración más breve que la insulina regular. Estas insulinas empiezan a surtir efecto en un lapso de 5 a 15 minutos, su acción máxima se observa 1 hora después de la inyección y dura de 2 a 4 horas. Debido a que el inicio es rápido, se darán instrucciones a los pacientes para que consuman alimentos no más de 5 a 15 minutos después de la inyección. Ya que la acción de estos análogos de la insulina es breve, los pacientes con DMI y algunos pacientes con DMII o gestacional también requieren de insulina de acción prolongada para mantener el control de la glucemia. Para mantener los niveles de glucemia es necesaria la insulina basal, independientemente de las comidas porque el nivel de insulina debe ser constante en cada momento. Las insulinas de acción intermedia funcionan como insulinas basales, pero es posible que tengan que dividirse en dos inyecciones para lograr una cobertura de 24 horas.

En las insulinas de acción breve, denominadas insulina regular, la acción se inicia al cabo de 30 a 60 minutos, su concentración máxima es de 2 a 3 horas y su duración es de 4 a 6 horas. La insulina regular es una solución transparente que por lo general se administra de 20 a 30 minutos antes de la comida, ya sea sola o en combinación con una insulina de acción más prolongada.

Las insulinas de acción intermedia, llamadas insulinas NPH (protamina neutra de Hagedorn [neutral protamine Hagedorn]) o insulina lenta, tienen un inicio de acción de 3 a 4 horas, concentración máxima de 4 a 12 horas y una duración de 16 a 20 horas. Estas insulinas, similares en su curso de acción, son de color blanco lechoso. Si la insulina NPH o lenta se toma sola, no es importante aplicarla 30 minutos antes de las comidas. Sin embargo, es importante que el paciente ingiera algún alimento cerca del inicio y al llegar la concentración máxima de estas insulinas.

Las insulinas de acción prolongada, llamadas insulinas ultralentas, en ocasiones se denominan insulinas “sin efecto máximo”, ya que tienden a presentar una acción larga, lenta y sostenida. El inicio es de 6 a 8 horas, la concentración máxima de 12 a 16 horas y la duración, de 20 a 30 horas.

La insulina basal “sin concentración máxima”, o insulina glargina (Lantus), se absorbe muy lentamente en un lapso de 24 horas y puede administrarse una vez al día. Debido a que la insulina se encuentra en suspensión con un pH de 4, no se puede mezclar con otras insulinas porque precipitaría. Se administra una vez al día, al acostarse.

        o Origen

Los preparados de insulina derivan de animales (páncreas de cerdo) o son sintetizados en el laboratorio a partir de una alteración de la insulina de cerdo o por tecnología de ADN recombinante, utilizando cepas de E. coli para dar lugar a una insulina humana biosintética. Los análogos de la insulina han sido desarrollados tras la modificación de la secuencia de aminoácidos de la molécula de insulina. Aunque se prescriben los diferentes tipos de insulina de forma individualizada, la práctica habitual es la prescripción de insulina humana.

ADMINISTRACIÓN DE LA INSULINA

Todas las insulinas se administran por vía parenteral, aunque existen investigaciones que están estudiando el desarrollo de un aerosol nasal y un preparado de insulina oral. Solo la insulina regular se administra tanto por vía subcutánea como intravenosa; todas las demás se administran solo por vía subcutánea. Si no se dispone de vía intravenosa en una situación de emergencia se puede administrar por vía intramuscular.

Aunque en teoría cualquier área del cuerpo con tejido subcutáneo puede ser utilizada para las inyecciones de insulina, se recomiendan ciertos lugares (dibujo inferior). La tasa de absorción y pico de acción de la insulina varían de acuerdo con el sitio elegido. El lugar que permite la absorción más rápida es el abdomen (lugar recomendado), seguido por el músculo deltoides, a continuación, el muslo y, por último, la cadera.

Para la administración de la insulina, se pellizca suavemente un pliegue de la piel y se inyecta la aguja en un ángulo de 90º (si la persona es delgada, 45º). No realizar ningún masaje en el lugar de la inyección tras la administración, porque con ello puede interferirse en la absorción. La distancia entre las inyecciones debe ser de aproximadamente 2.5 cm (evitando el área dentro de un radio de 5 cm alrededor del ombligo). La insulina no debe ser inyectada en un área que vaya a ejercitarse o en el cual vaya a aplicarse calor ya que se puede aumentar la tasa de absorción y producir un inicio y pico de acción más rápido.

Existen diferentes técnicas para minimizar el dolor de las inyecciones, éstas son las siguientes:

        - Inyectar la insulina cuando esté a temperatura ambiente.

        - Asegurarse de la ausencia de burbujas de aire en la jeringa antes de la inyección.

        - Relajar los músculos de la parte de inyección.

        - Penetrar rápidamente en la piel con la aguja.

        - No cambiar la dirección de la aguja durante la inserción o la retirada.

        - No reutilizar las agujas dañadas.

Cuando una persona con diabetes requiere más de un tipo de insulina, se recomienda su combinación para evitar la administración de dos inyecciones por dosis. Se administran dos concentraciones diferentes, ya que una dosis única de insulina de acción intermedia o prolongada rara vez proporciona el control adecuado de los niveles de glucemia. A continuación se presentan algunas pautas generales para la combinación de insulinas:

        - Comercialmente se recomiendan las insulinas mixtas si la combinación de insulinas es adecuada para las necesidades del paciente.

        - La insulina regular puede mezclarse con todos los tipos de insulina, salvo la glargina.

        - La insulina NPH y la PZI sólo pueden combinarse con la insulina regular.

        - No mezclar las insulinas humanas con las animales.

        - Retirar siempre primero la insulina regular para evitar la contaminación de la insulina de acción intermedia.

Para la corrección de la dosis de insulina de acción rápida a la hora de la comida debe determinarse siempre la glucemia antes de la misma. Si la glucemia en mg/dl es la siguiente:

<80 o hipoglucemia sintomática: Hay que seguir el protocolo de la hipoglucemia.

                                        81-100 no es necesaria la corrección de la dosis.

                                        101-150 añadir 1 o 2 unidades a la dosis

                                        151-200 añadir 2 o 3 unidades a la dosis

                                        201-250 añadir 3 o 4 unidades a la dosis

                                        251-300 añadir 4 o 5 unidades a la dosis

                                        300 añadir 5 o 10 unidades a la dosis

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA

     - Plumas de insulina

Estos dispositivos utilizan pequeños cartuchos de insulina (150 a 300 unidades) que se cargan en un portaplumas. Para la inyección, se inserta una aguja desechable en el dispositivo. La insulina se aplica eligiendo una dosis o presionando un botón para cada incremento. Estos dispositivos son muy convenientes para personas que solo necesitan inyectarse un tipo de insulina a la vez o para quienes utilizan insulinas premezcladas. También son de utilidad para pacientes con alteración de la destreza.

          - Bombas de insulina

La infusión de insulina subcutánea continua implica el uso de pequeños dispositivos que se llevan externamente y que imitan el funcionamiento del páncreas. Las bombas de insulina constan de una jeringa de 3 ml conectada a un tubo de unos 60 cm, delgados y de una luz estrecha con una aguja o catéter de teflón insertado en el extremo. El paciente inserta la aguja (por lo general en el abdomen) y lo asegura con una cinta o apósito. La aguja se cambia por lo menos cada 3 días.

La tasa basal continua de insulina típicamente es de 0.5 a 2 U/h, según las necesidades del paciente. En enfermo determina la cantidad de insulina que administrará en base a los niveles de glucemia y previendo la ingesta de alimentos y el nivel de actividad. Las ventajas de las bombas de insulina incluyen mayor flexibilidad en el estilo de vida y mejor control de glucemia.

Una desventaja de éstos es la interrupción inesperada del flujo de insulina que suele ocurrir si se ocluye el tubo o la aguja, si el suministro de insulina se suspende aumenta el riesgo de cetoacidosis diabética. Este riesgo se minimiza con la instrucción eficaz e información al paciente. Otra desventaja es la posibilidad de infección.

          - Aplicación de insulina inhalada

Es una insulina de acción rápida en forma de polvo para inhalación por vía respiratoria (a través de la boca). Las presentaciones disponibles son blisters de 1 y 3 mg.

Está indicada para el tratamiento de pacientes mayores de 18 años que presenten:

     o DMI en los que el beneficio de sustituir una insulina subcutánea de acción rápida por la insulina inhalada supere los posibles riesgos.

     o DMII que no están controlados adecuadamente con antidiabéticos orales.

En el Sistema Nacional de Salud, la insulina inhalada sólo se financiará para los que cumplan uno de los siguientes requisitos:

            - Mayores de 18 años, con diabetes tipo 1, siempre que no presenten ninguna contraindicación al tratamiento.

            - Mayores de 18 años con diabetes tipo 2, solamente cuando:

    o Presenten problemas en el punto de inyección (lipodistrofia severa).

    o Presenten una fobia insalvable a la administración subcutánea de insulina y sin respuesta a terapia.

Los pacientes que no deben tratarse con insulina inhalada son:

        - Aquellos con función pulmonar reducida: asma, bronquitis crónica, EPOC, etc.

        - Fumadores o personas que hayan abandonado el tabaco en los últimos 6 meses.

        - Los que requieran ajustes de dosis inferiores a 3 UI.

Los inconvenientes o limitaciones que presenta este tipo de insulina son:

        - Los estudios realizados con este fármaco tienen una duración limitada, por lo que se desconoce su eficacia y seguridad en tratamientos prolongados.

        - Se ha observado un efecto negativo de la función pulmonar asociado con el tratamiento.

        - La administración requiere un adiestramiento previo que garantice una adecuada técnica de inhalación, constante y estándar.

        - Sólo debería tratarse con insulina inhalada los pacientes con estilo de vida ordenado y que posean una clara conciencia de su enfermedad.

        - Los ajustes de dosis se realizan de 3 en 3 unidades de insulina. Esto puede ser una limitación, por ejemplo en las personas con bajo peso corporal.

        - La dosificación con insulina inhalada es distinta a la de las insulinas subcutáneas, y las presentaciones no son intercambiables (3 blisters de 1 mg no equivalen a 1 blister de 3 mg), por tanto, es preciso un adecuado conocimiento del fármaco para evitar errores de dosificación con consecuencias graves.

       - El uso de insulina inhalada se asocia con un aumento considerable de tos.

       - Los pacientes en tratamiento con insulina de acción rápida e insulina de acción intermedia o prolongada, se tendrán que seguir pinchando la insulina intermedia o prolongada aunque inicien tratamiento con insulina inhalada.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

En los pacientes con DMII en algunos casos es insuficiente controlar las concentraciones sanguíneas de glucosa con la dieta y el ejercicio, y para ello se intenta administrar agentes orales. Los hipoglucemiantes orales (sulfonilureas) se recomiendan a las personas que cumplan los siguientes criterios:

               • Inicio de la diabetes después de los 40 años

               • Diabetes de menos de 5 años de duración

               • Peso normal u obeso

               • Aquellos que no han recibido nunca insulina o están bien controlados con 40U/día o menos.

Este tipo de medicamento esta contraindicados en pacientes con DMID, el embarazo, la alergia a las sulfonilureas y el estrés como el infarto de miocardio o la infección.

El efecto de las sulfonilureas se alcanza a través de la estimulación de la secreción de la insulina, haciendo una interacción del fármaco con receptores de membrana específicos de alta afinidad sobre las células beta. Además también aumentan la sensibilidad de las células beta a la glucosa.

Los hipoglucimiantes orales se dividen en los de primera y segunda generación, diferenciándose en término de potencia, farmacocinéticas y metabolismo. La mayoría de las veces se utilizan de acción corta para evitar episodios de hipoglucemia. Las ventajas de los hipoglucemiantes orales de segunda generación son que son más potentes, por lo que son eficaces a dosis menores, se pueden dar una dosis al día por las 24h de acción, menor posibilidad de hipoglucemia, se puede dar con seguridad a pacientes con una función renal moderada sin riesgo de hipoglucemia y es eficaz en el 25% de pacientes en que fracasaron los de primera generación.

Para el tratamiento se prescribe inicialmente la dosis del agente oral más baja eficaz. La dosis puede aumentarse cada semana o hasta que se consiga el control.

Metformina

Es un agente oral que pertenece a la clase de los biguanidas. Este fármaco es el único que consigue controlar la glucemia sin estimular la secreción de insulina. Los mecanismos de acción son una menor producción hepática de la glucosa y una mayor captación tisular y utilización de glucosa por el músculo. Con ello se limita la cantidad de glucosa que entra en sangre y aumenta la cantidad de glucosa que se extrae de ella.

Las sulfonilureas orales actúan a nivel de las células beta estimulando la liberación de insulina en lugar de su síntesis. La metformina actúa aumentando la sensibilidad del hígado y del músculo a las acciones de la insulina, lo que consigue un equilibrio más normal de producción hepática de la glucosa y de la captación y utilización tisular de ésta.

Además la metformina reducen el colesterol y los triglicéridos, y los pacientes que lo reciben no tienen a ganar peso o a sufrir hipoglucemias. En cambio los efectos adverso más frecuentes son nauseas, vómitos, diarrea, sensación de hinchazón y flatulencia.

La metformina debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática o renal, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar crónica y consumo elevado de alcohol.

Acarbosa

Este fármaco actúa en el intestino delgado bloqueando la enzima intestinal α-glicosidasa, que rompe los hidratos de carbono de la dieta para que puedan absorberse. Tomada antes de las comidas reduce la velocidad de aumento de la glucosa sanguínea y de la insulina. Puede utilizarse sola como complemento de la dieta para pacientes DMNID cuya hiperglucemia no responda solo con la dieta. También puede utilizarse en combinación con una sulfonilureas.

Los efectos adversos más frecuentes son la diarrea, la flatulencia y las molestias abdominales. No debe utilizarse en pacientes con disfunción renal significativa (creatinina sérica mayor de 2 mg/dl), en enfermedad inflamatoria intestinal, ulceras en el colon u obstrucción intestinal parcial.

TRATAMIENTO COMBINADO

Para las personas que no consiguen un control de la diabetes con los hiperglucimiantes orales, se hace un programa de insulina intermedia por la noche y sulfonilureas por el día. La insulina controla la glucosa en ayunas al suprimir la producción nocturna de glucosa y los hiperglucimiantes orales para controlar la glucosa durante todo el día.

ENSEÑANZA

La DM es una enfermedad crónica que requiere de toda una vida de conductas de autocontrol especiales. Los pacientes deben aprender las habilidades de cuidado personal cotidiano para prevenir fluctuaciones de la glucemia y también incorporar a su estilo de vida comportamientos preventivos para evitar las complicaciones de largo plazo de la diabetes. Éste debe adquirir conocimientos sobre nutrición, efectos favorables y secundarios de los medicamentos, ejercicio, progresión de la enfermedad, estrategia de prevención, técnicas de vigilancia de la glucosa en sangre y ajustes de los medicamentos. La determinación de los conocimientos y las habilidades que el paciente diabético debe adquirir, ayuda a la enfermera a proporcionarle una educación y asesoramiento más eficaces.